Self-Management and Self-Direct Care

הבנת מרכזיות ההגדרה עצמית כאבן יסוד בדרך להחלמה אישית, הובילה חוקרים לדון בדרכים לקדם את ההגדרה העצמית של מתמודדים ולהסיר מחסומים להגשמתה בחיי הפרט. הגדרה עצמית מתייחסת לזכות של אנשים לשליטה מלאה על חייהם, ומכילה מושגים מרכזיים של קיום בחברה דמוקרטית, בהם חופש הבחירה, זכויות אזרח, עצמאות, והכוונה עצמית. בתחומי הבריאות מושג זה זוכה כיום להתייחסות נרחבת בהקשר לשיתוף האדם בתהליכי קבלת החלטות לגבי הטיפול הניתן לו/ה. הכוונה עצמית ובחירה מתייחסות לזכותו של לקוח לקבלת שירותים ו/או התערבויות המקיימים קשר ברור לרצונו לקדם מטרות אישיות שהגדיר כחשובים ומועדפים בקונטקסט חייו. כאשר מתמודדים מקבלים שירותים שאינם מתאפיינים בהכוונה עצמית, בבחירה כיצד להשתמש בשירותים, ובמכוונות להחלמה, הצורך בהגדרה עצמית אינו זוכה למימוש ולכן חוסם תהליכי החלמה.
מצב זה יצר את הצורך במודלים חדשים, בהם מודל שמאפשר לאדם שליטה במשאבים ומימוש תקציבים המיועדים לטיפולו ושיקומו על פי בחירתו, לקידום השגת מטרות אישיות. במודל של טיפול בהכוונה עצמית (Self-Directed Care) תקציבים אשר באופן רגיל היו משולמים לשירותים, מועברים ישירות למתמודדים., באמצעות שימוש בנוסחאות שונות אשר מאפשרות כיסוי עלויות ישירות, אדמיניסטרטיביות ואחרות. כאשר נותנים לצרכני השירותים שליטה פיננסית, ונעזרים במנגנון של גורמים מתווכים לנושא הכספי (המטפלים בחיוב, תשלומים, מיסים ושאר הסוגיות האדמיניסטרטיביות), מתמודדים יכולים לתאם טוב יותר את השירותים שהם צורכים וכך עשויים לכוון טוב יותר את החלמתם האישית. מנגנון של הכוונה תקציבית עצמית תורם לכך שהשירותים שאדם צורך יהיו אכן מותאמים לצרכיו, על פני מצב שבו אדם צריך להתאים את עצמו לשירותים שנקבעו עבורו
מודל של הכוונה עצמית אינו הדרך היחידה לקידום ההגדרה העצמית של מתמודדים. אסטרטגיות נוספות כוללות שירותים המופעלים על ידי צרכנים (Consumer-operated services), טיפול עצמי במחלה (Illness self-management), הנחיות עתידיות לטיפול (Advance directives for mental health care), הכשרת מנהיגות, שירותי תמיכת עמיתים, פעילות פוליטית ומאבקים אזרחיים, מתן שירותים על ידי מתמודדים במסגרות הטיפול המסורתיות, והרחבת אפשרויות הבחירה עבור אנשים שנמצאים במסגרות הקיימות. למעשה, מודל ההכוונה העצמי אינו בהכרח עדיף על פני גישות אחרות, והוא יכול להתקיים בד בבד עם הגישות האחרות.
הכוונה עצמית ניצבת על מערכת של ערכים הנובעים מהרמה האישית, הרמה החברתית והרמה המערכתית. ערכים אישיים של הכוונה עצמית יכולים לכלול חופש בחירה, שליטה של הפרט על חייו, נגישות לתמיכה וסיוע ואחריות אישית. ערכים חברתיים אינהרנטיים להכוונה עצמית הם קידום חירויות אזרחיות, הוגנות, חופש מכפייה, מניעת אפליה, והסתמכות על כוחות השוק החופשי. ערכים מערכתיים הנוגעים להכוונה עצמית כוללים יעילות, ניטרליות של תקציבים, איכות ושביעות רצון של הצרכן.
חוקרים שבחנו את הקשר בין החלמה לבין הכוונה עצמית מציעים מסגרת עבודה שמחזקת את שני המושגים ומציבה אותם על פני חמישה עקרונות יסוד הקשורים זה לזה: חופש, סמכות, תמיכה, אחריות, ואישור (Confirmation). הכוונה עצמית היא תפיסה אשר נועדה לעזור לאנשים עם צרכים מיוחדים לבנות חיים בעלי משמעות עם הזדמנויות אפקטיביות לפתח ולהשיג את מטרותיהם. מודל זה מספק מסגרת שמארגנת את מערכות השירותים כך שיתמכו בהחלמה של מתמודדים בשלבים השונים של תהליך השינוי שלהם, כאשר הם מספקים מגוון של מטרות והעדפות, בהתבסס על חמשת העקרונות שהוזכרו לעיל. ג'ודית קוק ועמיתיה (Cook, Terrell, & Jonikas, 2004 ) מסבירים וממחישים את חמשת העקרונות:
החופש האפקטיבי מבוסס על ערכים והעדפות אישיות בסביבה שבה יש זמינות של מגוון משאבים ותמיכות. ניתן להגביר את החופש האפקטיבי על ידי תמיכה של מערכת שהיא גמישה ככל האפשר בעזרה שהיא מציעה למתמודדים. מערכת כזו תסייע למתמודדים לפתח את תחושת "האפשרי" ("Sense of the possible") תוך כדי מתן סיוע הדרוש להם להשגת משאבים חברתיים, פסיכו-סוציאליים וכן משאבים כספיים ומשאבים חומריים אחרים. הדבר נוגע גם לפוטנציאל הפגיעה בחירויות אישיות במצבי משבר, למשל כאשר נעשה שימוש באמצעים של כפייה. אחת הדרכים להפחית את פוטנציאל הפגיעה בחירות האישית ולהגביר את ההגדרה העצמית, היא בניסוח הנחיות פסיכיאטריות עתידיות (Psychiatric Advance Directive). באמצעות מסמך מסוג זה יכול מתמודד לתעד את העדפותיו לטיפול עתידי בזמן משבר, במידה ומצבו לא יאפשר קבלת החלטות. כלי זה מאפשר ליישם עקרונות של בחירה ושל מרכזיות האדם. הוא מאפשר לצוותים המטפלים באנשים במצבי משבר והחמרה לכבד העדפות אינדיבידואליות של המטופל כאשר אין ביכולתו לבטא אותן, כולל אפשרות של ייפוי כוח לאדם קרוב לקבל החלטות עבורו. 
סמכות בהקשר של טיפול בהכוונה עצמית, מתייחסת לעובדה שלאנשים יש שליטה על הכסף המממן את הטיפול בהם. תפיסת ההגדרה העצמית מדגישה כי כאשר ניתן לאנשים כוח, יש בכך כדי לקדם מגוון רחב יותר של בחירות ולשפר את התוצאות ואת מידת שביעות הרצון שלהם. האתגר הוא בפיתוח מערכת המאפשרת למתמודדים לתרגל את הסמכות הזו, לקבוע מי מספק להם שירותים ותמיכות, כמו גם איזה שירותים ותמיכות נחוצים כמענה למטרות ההחלמה שלהם. ייתכן מצב שבו, כאשר תינתן הסמכות, אנשים ייבחרו בשירותים אלטרנטיביים, כגון תמיכות עמיתים או תרפיות של רגיעה, בנוסף או במקום הטיפול הפסיכיאטרי המסורתי או שירותי תיאום טיפול. הסמכות לנהל תקציב מאפשרת לאנשים לקבל החלטות מסוג זה, כך שהם משלבים בין היתרונות של טיפולים מסורתיים ליתרונות של טיפולים אלטרנטיביים. הסמכות מגבירה את תחושת האחריות והמסוגלות העצמית. תחושות אלו מושגות באווירה של שותפות ותוך משא ומתן על סיכונים והשלכות של הבחירה.
תמיכה. אימוץ מודל של טיפול בהכוונה עצמית מחייב זמינות של מגוון אפשרויות של שירות במערכת הציבורית של בריאות הנפש. יהיה זה קשה לאנשים אשר במשך תקופה ממושכת היו תלויים במערכות הציבוריות, לעמוד על עצמאותם ומסוגלותם לקבל החלטות מושכלות, במיוחד נוכח השפעתן של גישות מסורתיות ששללו ממתמודדים סמכות ואחריות. לכן תפקידם של שירותים מכווני החלמה והגדרה עצמית לבסס מחדש תקווה ולתמוך בבחירות אישיות. כאשר לוקחים בחשבון את מוכנות האדם לשינוי ואת תפיסת החופש האפקטיבי, ניתן לספק טיפול המבוסס על הכוונה עצמית לאלו שרוצים בכך, ולכבד את הערכים וההעדפות שלהם, ללא קשר לשלב שבו הם נמצאים בתהליך השינוי. מתן הזדמנויות לשליטה על תקציב הטיפול, כרוך באחריות אישית ודורש תמיכה מספקת בתהליכי קבלת החלטות כאשר סימפטומים של המחלה מקשים בכך, על מנת להבטיח את בטיחות המטופלים.
אחריות. פעמים רבות אנשים המטופלים במערכת בריאות הנפש מאבדים מיומנויות הקשורות ללקיחת אחריות על חייהם. היכולת לניהול כספים, לבחור שירותים, למלא אחר מטלות בחיי היומיום, אלו הן דוגמאות ליכולות שאובדות בקלות כשאדם נמצא בסביבה המעודדת תלות. לקיחה מחדש של אחריות ושליטה בחיים היא חלק מתהליך ההחלמה. לא אחת מתמודדים רואים הזדמנויות ללקיחת סיכונים כמתנגשות עם היכולת להתנהגות אחראית. מצבים כאלה עלולים למנוע חזרה לעבודה או כניסה למערכת יחסים זוגית. אחריות, על פי תפיסת ההגדרה העצמית, היא דרך דו-כיוונית. על מנת ליצור סביבה מתאימה להחלמה, על אנשי מקצוע בבריאות הנפש מוטלת אחריות לתמוך ולטפח החלמה בדרך מכבדת, ולאפשר לקיחת סיכונים ולמידה מטעויות. ללקוחות השירותים האחריות להציב לעצמם מטרות ולהחליט כיצד להשיגן, גם כאשר נתקלים במחסומים. אחריותם גם לפתח ולהיצמד לתקציב לרכישת שירותים ותמיכות לטובת השגת מטרותיהם. במערכת המבוססת על הגדרה עצמית אנשי המקצוע הם שותפים שווים, וישנה חלוקת אחריות בינם לבין לקוחותיהם. לקיחת סיכונים יכולה להתרחש באווירה בטוחה ותומכת, כמו גם מציאת האיזון בין כיבוד הערכים והמטרות של הלקוח לבין אחריות העובד המקצועי להבטיח את שלומו ובטחונו של הלקוח ושל החברה.
אישור. להבטחת שירותי טיפול בבריאות הנפש ברוח חזון ההחלמה, יש צורך בכך שמתמודדים ומשפחותיהם יהיו שותפים מלאים בתכנון והערכת שירותי הטיפול והתמיכה, וישתתפו בכל הרמות של המערכת. ההשתתפות צריכה להיות בעלת משמעות, ולא בבחינת "מס שפתיים", למשל דרך ייצוג והשתתפות בועדות היגוי, ייעוץ לתכניות וכד'. שירותים המבוססים על מכוונות עצמית של לקוחותיהם, יכללו הזדמנויות למקבלי השירות להשפיע על קבלת החלטות לגבי סוגי השירותים והתמיכות שצריכים להיכלל במערכת, מי צריכים לספק אותם, כיצד לפתח גמישות באימוץ נהלים ומדיניות, ודרכים לקבלת משוב ממקבלי השירות לשיפור המערכת הקיימת. בנוסף, יש צורך בסמכות פורמאלית של מתמודדים הן במישור האינדיבידואלי והן במישור המערכתי, כולל, במצב אידיאלי, לגבי שליטה על הקצאת משאבים.