השפעת נרטיבים של החלמה בבריאות הנפש על מתמודדים מקבלי הסיפורים

מבוא
נרטיבים של החלמה בבריאות הנפש הוגדרו כדיווחים של אנשים עם ניסיון חיים של החלמה מבעיות נפשיות, המתייחסים לאירועים או פעולות לאורך תקופת זמן, ואשר כוללים אלמנטים של מצוקה ומאבק, וגם הגדרה עצמית של כוחות, הצלחות או הישרדות. נתייחס אליהם כאן כ"נרטיבים של החלמה" (להלן גם: "סיפורי החלמה"), מונח שמשמש גם בתחומי בריאות אחרים. בעקבות מחקרים קודמים שעסקו בשימוש התרפויטי בנרטיבים, נתייחס לאדם המספר את הסיפור כ"מספר", ולאדם שקורא, צופה או מקשיב לסיפור כ"מקבל". מונח זה נתמך בתיאוריית הקבלה (reception theory), במחקרים בתחום המדיה והתרבות. בתיאוריה זו קבלה היא תהליך אקטיבי של "פיענוח" (decoding) מסרים שנוצרים על ידי אחרים. תהליך זה מעוצב על ידי טווח של גורמים אישיים וחברתיים, המשפיעים על האופן שבו חוויות או אירועים מוצפנים לתוך מסרים עתידיים. מחקרים הראו לאחרונה כי התהליכים של קבלת נרטיבים של החלמה יכולים לעורר שינוי לטווח קצר ולטווח ארוך אצל המקבלים, וכי שינוי זה יכול להיות הן מסייע והן מזיק.
ניתן לשתף בנרטיבים של החלמה באופן חי, כחלק מאינטראקציות עם אחרים; ניתן להציגם בצורה מתועדת כטקסט, קובץ שמע, וידאו, או כעבודת אומנות ויזואלית; תמיכת עמיתים לא פורמאלית, הכוללת אינטראקציות בין אנשים עם חוויות דומות, היא דוגמא אחת של היחסים הנוצרים באופן טבעי שבהם ניתן לספר ולקבל נרטיבים של החלמה. תמיכת עמיתים לא פורמאלית יכולה להתרחש במפגש אישי או וירטואלי.
במאה הנוכחית, תפקיד תעסוקתי חדש של עובדי תמיכת עמיתים או עמיתים מומחים הופיע במערכות בריאות הנפש ברחבי העולם, ובו מעסיקים אנשים בתפקידים שעבורם נדרש שימוש מפורש בניסיון אישי עם בעיות נפשיות והחלמה. תמיכת עמיתים זכתה לתמיכה מחקרית והיא מיושמת במדינות שונות. מחקר ארצי בארה"ב זיהה כי עזרה לאחרים באמצעות סיפור נרטיבים של החלמה מאפיינת את העבודה של עמיתים מומחים. עובדי תמיכת עמיתים יכולים ליצור שינוי באמצעות מנגנונים כגון מתן מודל של החלמה אישית (role-modeling personal recovery). צמיחתה של עבודת תמיכת עמיתים משמעה כי ישנה עליה במספר האנשים המתמודדים עם בעיות נפשיות שיש להם גישה לנרטיבים של החלמה, המסופרים במסגרת יחסי תמיכה.
סיפורי החלמה מתועדים פורסמו בצורות כגון ספרים וחוברות של שירותי בריאות, המציגים נרטיב יחיד או אוסף של נרטיבים שונים. חומרים מודפסים לעתים מופקים מתוך כוונה ליצירת ערך עבור אחרים, כמו מתן נקודת מבט יותר חיובית על מצבי בריאות מסוימים למטופלים וקרוביהם, להפחתת סטיגמה סביב מחלה נפשית ולהנגשת סיפורי החלמה למקבלי שירותים. ספרים וחוברות של סיפורי החלמה כבר משולבים כמשאב במגוון של התערבויות בבריאות הנפש. נרטיבים מתועדים זמינים גם ברשת האינטרנט. גם הם יכולים להיות מאורגנים באוספים, ולעתים קרובות מוצגים באתרים ייעודיים. לדוגמא, "מה היא החלמה בשבילי", באתר של רשת ההחלמה הסקוטית (Scottish Recovery Network: https://www.scottishrecovery.net/); "סיפורים אישיים", באתר Here to Help: http://www.heretohelp.bc.ca/personal-stories. אוספים ברשת יכולים לכלול מגוון של סיפורי החלמה וסיפורים שבהם החלמה לפעמים נוכחת אבל אינה המוקד העיקרי, כמו בפרויקט: Schizophrenia Oral Histories Project: https://schizophreniaoralhistories.com. נרטיבים של החלמה לעתים מסופרים באופן אינדיבידואלי באתרים כגון You-Tube, כולל הרצאות מול קהל וסרטוני וידאו שנוצרו ספציפית לצורך שיתוף ברשת (https://www.youtube.com/watch?v=OCgREO2IJwQ).

אנשים המספרים סיפורי החלמה יכולים לבחור לעשות זאת מסיבות שונות, ועשויים לחוות מגוון של יתרונות. הבניית נרטיבים אלטרנטיביים כדי לשקם חוויות ולטפח צמיחה לאחר טראומה, מהווה תהליך מרכזי בטיפול נרטיבי. הבניית נרטיב כדי לחלוק עם אחרים נמצאה כתורמת לבריאות של המספר במחקרים שונים בעולם. פיתוח ושיתוף בסיפור החלמה בעקבות חשיבה מעמיקה במסגרת קורס "לספר את הסיפור שלי" ("Telling My Story") (הניתן בקולג' החלמה (Recovery College), ותומכים במשתתפים לשקול איזה היבטים של הסיפור שלהם הם מרגישים בנוח לשתף, כך שהמספר יחווה תחושת עצמי משופרת. סיפורי החלמה יכולים לאפשר דיאלוג בין אנשי מקצוע ללקוחות, והמוטיבציה של המספרים יכולה לנבוע מתשוקה להעביר לאחרים מסר של תקווה, אומץ, והישרדות. הן סיפורים מתועדים והן סיפורים חיים של החלמה שימשו כמשאב יעיל בקמפיינים נגד סטיגמה, ותרומה להפחתת סטיגמה יכולה גם כן להיות מוטיבציה עבור המספר. קבוצות אקטיביסטיות העלו את הדאגה כי נרטיבים של החלמה יכולים להיות מצורפים לתכלית אחרת מזו שאליה התכוון המספר, ונטען כי תופעה זו יכולה לגרום נזק למספרים ולאחרים בשל שימור של מבנים מזיקים כמו שירותי בריאות או הסדרים כלכליים לא מתפקדים.

התהליך של קבלת נרטיב יכול ליצור שינוי מועיל עבור המקבלים. קבלת סיפור החלמה עם אלמנטים שמהדהדים עם הניסיון האישי יכולה לספק השראה אישית, להגביר את האמפתיה וההבנה, לתקף חוויות אישיות קשות, או לספק צורות חלופיות של ידידות בזמנים של בידוד חברתי. מכל מקום, נרטיבים של החלמה יכולים גם לתרום למצוקה אצל המקבל, למשל, אם המקבל מרגיש כועס או "לא במקום" כשלתפישתו הוא חווה קושי גדול יותר מאשר המספר. סקירה מחקרית שבחנה את ההשפעה של נרטיבים של החלמה על מקבלי-הסיפור זיהתה שש קטגוריות רחבות של השפעה: חיבור (connectedness) למספר ולאחרים; הבנה של החלמה; הפחתת סטיגמה; תיקוף של חוויות אישיות; תגובות רגשיות; ותגובות התנהגותיות. ההשפעה התמתנה בהתאם למאפיינים של המקבל, ההקשר של הסיפור והמאפיינים של המספר. עם זאת, סקירה זו כללה רק חמישה מחקרים וזיהתה פערי ידע סביב ההשפעה של סיפורי החלמה. ארבעה מהמחקרים היו ספציפיים לאבחנות מסוימות; שלושה מחקרים השתמשו בשיטות שבהן החוקרים הם שכתבו נרטיבים של החלמה; שלושה מחקרים העריכו את ההשפעה כעבור שלושה חודשים או פחות; אחד המחקרים כלל רק 8 משתתפים. המחקרים שנכללו הראו הטיה מגדרית (178 נשים לעומת 23 גברים), וכולם מלבד אחד לא נתנו מידע מספק לזיהוי הטיות דמוגרפיות אחרות. כמו כן, כל המחקרים בוצעו במדינות בעלות רמת הכנסה גבוהה.
המחקר המדווח במאמר הנוכחי התבצע כחלק מפרויקט מחקרי "Narrative Experiences Online" (NEON: http://www.researchintorecovery.com/neon), שמטרתו להעריך את השימוש בנרטיבים מתועדים של החלמה כהתערבות בבריאות הנפש. הדגמה של שינוי שנגרם בעקבות קבלת סיפורי החלמה חשובה במיוחד משום שמחקרים קודמים זיהו כי יכולה להתרחש גם השפעה שלילית, וכן בשל הזמינות הגוברת של נרטיבים של החלמה, והשימוש בקנה מידה גדול שנעשה בהם בקמפיינים כנגד סטיגמה, כך שאנשים עשויים לפגוש בהם מחוץ לסביבה טיפולית תומכת. כדי לתמוך בשימוש בטוח ויעיל בנרטיבים של החלמה בבריאות הנפש בסביבות מורכבות, המטרה של המחקר הנוכחי הייתה לפתח מודל ראשוני המתאר כיצד קבלת נרטיבים של החלמה באופן ישיר ומתועד, יכולה ליצור שינוי בריאותי, אשר יוכל בעתיד לקבל תיקוף באמצעות מחקרים נוספים.

השיטה
מודל שינוי ראשוני פותח באמצעות ניתוח תמטי של ראיונות מובנים-למחצה, שבהם משתתפים התבקשו לשתף בנרטיב של החלמה, ורואיינו לגבי ההשפעה של נרטיבים של החלמה (בין נושאים נוספים). המחקר התבצע באנגליה בין מרץ לאוגוסט 2018. המשתתפים גויסו מארבע קבוצות שונות: "מחוץ למערכת" – מתמודדים שאינם משתמשים בשירותים; מתמודדים מקבלי שירותים מקבוצות מיעוטים אתניים; מתמודדים עם חוויית חוסר בשירותים (under-served) או עם ניסיון שלילי; ועובדים עמיתים (בשל ההיכרות שלהם עם שיתוף וקבלת סיפורי החלמה). קריטריונים להכללה היו: גיל 18 ומעלה; יכולת לתת הסכמה בכתב; אנגלית שוטפת; ונכונות לדון בחוויות אישיות, כולל בצורה של נרטיב החלמה. הראיונות הוקלטו ותומללו באופן אנונימי, והמשתתפים מילאו שאלון נתונים דמוגרפיים אנונימי. כל ראיון התמקד בשני נושאים עיקריים: בחלק הראשון המשתתפים נשאלו שאלה פתוחה שמטרתה להפיק נרטיב החלמה, עם מינימום התערבות של המראיין כדי לאפשר למספר מרחב לספר את סיפורו בדרך שלו. בחלק השני, המשתתפים נשאלו לגבי השפעתם של סיפורי החלמה על עצמם ועל אחרים, ושאלות נוספות.

ניתוח הנתונים
בוצע ניתוח תמטי חזרתי של התמלילים, עם שימוש ראשוני בתוכנה לקידוד נתונים, ולאחר מכן יצירת מסגרת קידוד תמטית. בתהליך זה זוהו צורות השפעה של קבלת סיפורי החלמה וגורמים ממתנים של השפעה. גורמים ממתנים (moderators) נכללו מראש כקטגוריה עליונה, בהתאם לתוצאות של סקירה מחקרית מוקדמת, ועל בסיס ההבנה התיאורטית כי מקבלי הסיפור יפרשו את אותו הסיפור בדרכים שונות בהתאם לגורמים שונים, בהם רקע תרבותי או גיל. בניתוח לא נעשתה הבחנה בין השפעה של סיפור החלמה שניתן בעל פה או מתועד.
מסגרת הקודים הראשונית נדונה בצוות במחקר, שכמה מחבריו בעלי ניסיון אישי עם בעיות נפשיות והחלמה, באופן שחיזק את התפקיד של ניסיון חיים בניתוח הנתונים. בתהליך זה לוטשו שמות הקודים והגדרותיהם, וסווגו צורות של השפעה כמסייעות או מזיקות להחלמה, בהתאם לדברי המשתתפים. תהליך זה בוצע בכמה שלבים עם הצטברות ניתוח נרטיבים נוספים. לפיתוח מודל של שינוי, נעשה ניתוח צורות השפעה של סיפורי החלמה על סיכומי 20% מהנרטיבים. ניתוח זה הוביל ליצירת קטגוריות-על של מנגנונים, גורמים מתווכים, גורמים ממתנים, תוצאות מועילות, ותוצאות מזיקות. השפעה סווגה כתוצאה אם היא ייצגה שינוי במובן הקוגניטיבי, הרגשי או ההתנהגותי; סיווג כמנגנון ניתן אם ההשפעה גרמה לשינוי; סיווג כגורם מתווך ניתן אם ההשפעה הייתה חלק מדרך שגילמה את השינוי, והייתה תלויה בהתרחשותו של מנגנון מסוים; השפעה סווגה כגורם ממתן אם היא השפיעה על רמת השינוי.

הממצאים
זוהו שבע תוצאות מועילות של קבלת סיפורי החלמה (טבלה 1), וארבע תוצאות מזיקות (טבלה 2).

טבלה 1: תוצאות מועילות בליווי ציטוטים מדגימים
תוצאה ציטוט מדגים
1. חיבור לאחרים (Connectedness)
להרגיש פחות לבד "...פשוט...לשמוע את הסיפורים של אנשים ולהרגיש כאילו ש...אלוהים...אני לא לבד".
להרגיש יותר כמו חבר בקהילה "חלק מוזר של ההחלמה שלי היה בבירור התחברות עם נשים שחורות, לא רק בנוגע לטראומה שלהן אלא אני נעשיתי יותר מחוברת בהקשבה לסיפורים של נשים שחורות"
להרגיש יותר מחובר לאנשים ספציפיים "יש בחורה שאני מכיר...היא נוצלה...אנשים שפשוט חיים את היומיום שלהם לא יחשבו על זה אפילו...אני די קרוב אליה... אני עוזר לה"
2. תיקוף (Validation)
נורמליזציה של חוויות אישיות "ללכת לפסטיבלים האלה ולפגוש אנשים אחרים שעברו סיפורים דומים לשלי, זה היה די מדהים...יש תיקוף בכל מקום...אני מוצאת את זה מועיל בצורה מדהימה"
המשגה מחדש של בעיות נפשיות כחוויה קולקטיבית "להקשיב למישהו אחר זה יכול לתת לך תוקף בחוויות שלך שלמעשה זה לא אתה, שזו חוויה קולקטיבית".
3. תקווה (Hope)
להרגיש יותר תקווה בנוגע להישגים אפשריים "יש אנשים אחרים שעברו את מה שאתה עברת ויוצאים מהצד השני, ועושים דברים מדהימים...רק לדעת...זה עוזר מאוד"
להרגיש יותר אופטימי לגבי טבע האדם "אני חושבת שזה לגלות שמבפנים הם אנשים כאלה נהדרים...עמוק בפנים הם פשוט אנשים נורמליים קודם כל...כזו נשמה יפה, הם אנשים נהדרים...מאוד מאוד מעוררי השראה".
4. העצמה (Empowerment)
שיפור היכולת לשתף בסיפורים אישיים "כשאתה רואה מישהו מדבר על דברים, אתה חושב 'וואו'...זה נותן לך ביטחון גם...זה נותן לך ש.., אוקיי, אני רוצה לדבר על זה, אני רוצה לדבר על החוויות שלי גם"
חיזוק האמונה שאפשר לאתגר מערכות "היא לקחה את המועצה המחוזית לבית המשפט העליון...שמו אותה בבית אומנה מסוכן...חשבתי שאין סיכוי שהיא תנצח, בגלל שאם היא תנצח יהיו לזה השלכות עצומות, אבל היא הצליחה, היא ניצחה".
שיפור היכולת לעשות שינוי אישי "...רק לדבר איתה בלילה ההוא...בדיוק חשבתי שאני לא לוקחת את הכדור...לא היה לי רעיון ברור שאני הולכת להפסיק אבל לא חזרתי לקחת שוב".
5. הערכה (Appreciation)
הערכה גדולה יותר לאלמנטים חיוביים בחיי מקבל הסיפור "תפסתי את עצמי הרבה פעמים חושב...החיים שלי עדיין לא הגיעו למצב גרוע כמו שלו, אני בסדר... זה אנוכי מצדי, חשבתי"
הערכה גדולה יותר לאתגרים שחווים אנשים אחרים "שמעתי סיפורים של אנשים אחרים עם בעיות של ניצול...חשבתי, כן, הבעיות שלי קשות, אבל... הרגשתי צניעות כששמעתי סיפורים של אחרים...".
6. שינוי נקודת התייחסות (Reference shift) "אני...חשבתי שזה הכי טוב שאני יכולה לצפות אי פעם... ממש הפנמתי את התווית של 'אני אנורקסית'...זה היה לראות אנשים שמדברים על חוויות החיים שלהם עם הרבה מאוד ביטחון ומדברים הרבה על אחריות...וזה פתח לי את העיניים...אולי אני יותר מאשר התווית שלי... אולי אני יכולה לעשות יותר מאשר רק לתפקד או לשרוד. אולי אני יכולה לשגשג".
7. הפחתת סטיגמה
הפחתת בושה "ראיתי כל כך הרבה תמות משותפות שעוברות בסיפורים, הרבה מאוד אנשים אמרו שהם רגישים והרגישו שונים כילדים...זה באמת הועיל לריפוי של הבושה שלי".

טבלה 2: תוצאות מזיקות בליווי ציטוטים מדגימים
תוצאה ציטוט מדגים
1. אי-התאמה (Inadequacy)
אחרים החלימו טוב יותר "הצלחת כל כך הרבה יותר טוב ממני, תראה,...פרסמת ספר, או הם עשו את זה או את זה...הם על גל גבוה".
2. ניתוק (Disconnection)
מאחרים שחוו החלמה "אנשים אחרים אומרים...עשיתי את זה...וזה גרם לי להרגיש יותר טוב. זה...בסדר, זה נהדר בשבילך אבל זה לא מספיק בגלל שאני מרגיש חלול וריק וכואב לי".
ממספרים שחווים פחות מצוקה "...אנשים ידברו על...מה אני יכול לומר...כן, אז גברת אחת דיברה על חיית מחמד, היא איבדה אותה או משהו, ואני ישבתי שם וחשבתי, ...בשביל מה את מעלה את זה?".
3. פסימיות (Pessimism)
בנוגע לעד כמה החלמה אפשרית "אז כן, זה לא נחמד לשמוע שאנשים לא יצאו מזה ולא חזרו לעצמם"
בנוגע לבעיות של החברה "מה יש באוויר, מה יש בעולם שגורם לכך שיהיו לאנשים האלה את הסיפורים האלה?"
בנוגע לערך של שיתוף בנרטיבים "הפסימית שבתוכי אומרת, למה לשתף את הסיפור שלך? מה המטרה של זה? ויש לי בעיה אמיתית עם הרעיון של שורד...ומישהו שעמד ונתן סיפור באמת נוגע ללב, ואנשים מחאו כפיים. אני רק חושבת, כמה זה מתנשא?".
4. נטל "אני גם שמתי לב לימים שאחרי שהרגשתי ממש לא טוב, בגלל שאז עיבדתי את מה שהם אמרו והרגשתי כל כך הרבה בשבילם...זה מאוד השתלט והציף אותי".

ניתוח הראיונות הוביל לגוף עשיר של ראיות לגבי התוצאות של קבלת סיפורי החלמה. התוצאות השונות יכולות להתרחש במקביל, כמו בציטוט הבא המתאר את התוצאות המועילות של חיבור לאחרים ושל תיקוף: "כשאתה שומע סיפורים של מישהו ואתה פוגש אנשים עם ניסיון חיים אתה מרגיש חלק מזה, כמו קהילה, קהילה קטנה, וכן, התיקוף הוא מעורר השראה" (עובד עמית). שינוי נקודת התייחסות (reference shift) תיאר השתנות בסיסית של האמונה או ההבנה לגבי האפשרות של החלמה, וכיצד היא עשויה להתחולל. נטל התייחס להרגשת מקבלי הסיפורים שהמצוקה שפגשו בנרטיבים של אחרים הכבידה עליהם.

מנגנונים
התחברות לדובר ו/או לסיפור שלו זוהתה כמנגנון יחיד שבו נוצרה ההשפעה של סיפורי החלמה. נראה כי לעתים הדבר נתפש כחיבור אמפתי אל המספר, כמו בציטוט הבא, שבו החיבור מוביל להערכה:
"אני מרגיש...אמפתיה...אני לא מרגיש שהכל, אבל אני מרגיש שאפילו רק קצת ממה שהם עברו, זה מדהים בשבילי...זה שם את הדברים בפרספקטיבה אני חושב...כך שזה לא הרגשה נעימה, אבל אני חושב שזה דבר בעל ערך לעבור אותו, בגלל שאתה כאילו יכול לראות איך שזה באמת היה בשביל מישהו".
לעתים קרובות יותר, התרחש חיבור באמצעות השוואה שעשו מקבלי הסיפור עצמם אל המספר או לסיפור, ומציאת התאמה כלשהי או מכנה משותף. השוואות נעשו אל מול מאפיינים משותפים (מגדר, מוצא אתני, מקצוע, אבחנה פסיכיאטרית, מצב כלכלי, מעמד חברתי, חומרת המצוקה, מסגרת התייחסות, ורמת ההחלמה). לעתים משתתפים השוו בין מאפיינים של הנרטיב הפנימי העכשווי שלהם לבין מאפיינים של הנרטיב שקיבלו. נראו גם השוואות המשלבות אירועי החלמה, חוויות במערכת הבריאות (חיוביות ושליליות), ואינטראקציות משפחתיות קשות. הציטוט הבא מדגים השוואה על בסיס מקצוע:
"...כן, היה ממש טוב לקרוא את הספר של החבר המשותף שלנו, אני חושבת שרק לראות...הנה מישהו שגם עבד באותו מעגל כמוני ועבר אותו ואני חושבת שזה באמת עזר לי לדעת שיש אנשים אחרים בתחום שלי שחוו את זה".
בהשוואה על בסיס של רמת החלמה, חזרה על עצמה תמה לפיה אי-התאמה הפריעה לחיבור למספר, וכך גם להשפעה של הסיפור:
"כשהקשבתי הרבה לבעיות של אנשים עם למה, בריאות הנפש, איך הם החלימו וכל זה, אני לא רוצה לדעת בגלל שאני עלולה להיות בשלב הזה שבו אני ממש חלשה".
הציטוט הבא מדגים השוואה על בסיס אירוע החלמה, עם הופעת חוויה רוחנית שפגשו הן מקבלת הסיפור והן המספר:
"לפגוש אנשים אחרים שעברו סיפורים דומים לשלי, זה היה די מדהים...הבחור הזה שפגשתי שעזר לי לברוח מבית חולים כשהייתי מאושפזת בכפייה, הייתה לו חוויה רוחנית כשהוא היה בשנות העשרים שלו...זה נשמע דומה לחוויה שלי".
אם ההשוואה למספר הייתה מאוד שונה, הדבר יכול היה לשלול השפעה:
"...אם זה טוב, אין לי שום דבר משותף עם זה. ממש שום דבר משותף, לא קיבלתי את ההשכלה הזאת, אני לא מאותו מגדר, אני לא באותה מיניות כמוהם".

גורמים ממתנים (Moderators)
זוהו שני גורמים בעלי השפעה ממתנת: מקבל הסיפור במשבר; והאותנטיות של הסיפור.
גורם ממתן 1: המקבל במשבר
הימצאות בחוויית משבר יכולה להפחית את העזרה שניתן לשאוב מנרטיבים של החלמה:
"אני חושב שאם אתה...באמת במצב ירוד זה כנראה לא יהיה מועיל במיוחד לשמוע יותר מידי סיפורים של מישהו אחר, בגלל ש...אתה לא יכול להבין את הסיפור שלך בתקופה הזאת".
שיתוף או קבלה של נרטיבים בתקופת משבר נראתה כגורמים נזק לחלק מהאנשים:
"לפעמים,...בבית החולים...שאתה צריך לשתף ולשמוע סיפורים של אנשים...מישהו אמר לך משהו והוא היה כל כך מפורש, או איך שזה קרה להם, אתה מתחיל לעבור את הרגשות האלה בעצמך ומתחיל לשמוע את מה שהם שומעים ולחוות את מה שהם חווים. אז לפעמים זה יכול להיות, אם זה קורה יותר מידי...אם אתה מנסה להתמודד עם עצמך ואתה,...מבקשים ממך לשתף או אתה שומע סיפורים של אנשים אחרים זה יכול להשפיע עליך".
גורם ממתן 2: האותנטיות של הסיפור
לסיפור החלמה שנתפס כאותנטי יש השפעה גדולה יותר, וסיפור שנתפס כלא אותנטי משפיע פחות. תפיסות של אותנטיות גברו אם המספר סיפר על המסע כולו, מבלי שנראית עריכה של הקשיים:
"כשאנשים הם אמיתיים ושקופים במה שהם אומרים...שאומרים בכנות שזה המקום שהם היו בו, עד לאיפה שהם נמצאים עכשיו,...זה דבר שאני אוהב אבל זה חייב להיות אותנטי".
תפיסות של אותנטיות פחתו אם הנרטיב נראה כמיופה או לא עקבי:
"אני חושב יותר מכל זה איך שהם שינו את הסיפורים כשהם סיפרו אותם. הם מספרים אותם ואז חצי שעה אחר כך הם שוכחים מה שהם אמרו ויהיה בזה משהו שונה".
תפיסת האותנטיות פחתה גם אם המטרה של הסיפור הייתה לקדם שירות מסוים:
"זה לרוב קשור לחוויות שלהם בשירות ספציפי, אז...זה מאורגן על ידי השירות הזה שבו הם מביאים אנשים שהשתמשו בשירות כדי לומר כמה הוא נהדר ועל החוויה שלהם ושהם הצליחו לבנות מחדש את החיים שלהם, אבל זאת רק הדרך שבה זה מוצג ואני יושבת שם וחושבת, אוי לא, עוד בנאדם שהם דחפו".

גורמים מתווכים (Mediators)
זוהו חמישה גורמים מתווכים, כל אחד מהם יכול להוביל לתוצאות רבות והם אינם בלעדיים. כך, מקבל-סיפור יכול, לדוגמא, להכיר בחוויות משותפות, להבחין בהישגים של המספר, וכן בקשיים שלו, בעת קבלת אותו הנרטיב עצמו.
גורם מתווך 1: הכרה בחוויות משותפות
התוצאות של תיקוף, חיבור, והפחתת סטיגמה יכלו כולן להיווצר באמצעות הכרה של המקבל בחוויה משותפת עם המספר. בתוצאה של תיקוף, הכרה בחוויות משותפות עזרו למקבלים ללמוד שהחוויות שלהם עצמם היו יותר נורמליות מכפי שחשבו, בכך שרבים אחרים חוו אותן:
"איסוף הסיפורים [עבור חוברת למתמודדים] עזר לי לאין שיעור. בגלל שזה עזר...לתקף את החוויה שלי כשראיתי כל כך הרבה תמות משותפות רצות בתוך הסיפורים, הרבה, הרבה אנשים אמרו שכילדים הם היו רגישים והרגישו שונים".
בתוצאה של חיבור, הכרה בחוויות משותפות הובילה לכך שמקבל הסיפור הרגיש יותר מחובר לאחרים, או לעולם סביבו:
"אנחנו עדיין בקשר בגלל שאנחנו באמת מחוברים בחוויות משותפות שלעולם לא יהיו לנו עם אנשים אחרים, אף אחד לא יבין חלק מהדברים שאנחנו עוברים".
ההכרה בחוויות משותפות יכולה הייתה להוביל לתוצאה מועילה של הפחתת סטיגמה, כאשר היא עזרה לאנשים שקיבלו סיפורים לשחרר תחושה של אשמה שהחזיקו בתוכם.

גורם מתווך 2: הבחנה בהישגים של המספר
תקווה, העצמה, אי-התאמה וניתוק יכולים כולם להיווצר מתוך הבחנה באלמנטים של הצלחה, כוחות, או הישרדות בסיפורי החלמה, אשר שימשו דרך לתקשר את ההישגים של המספר. לחלק ממקבלי הסיפורים, הבחנה בהישגי המספר עוררה תקווה, וחיזקה את האמונה בכך שהישגים כאלה עשויים להיות אפשריים גם לשומע:
"זה גרם לי לחשוב לעצמי כששמעתי את הסיפור שלהם, כן, אני מקווה שאוכל להיות ככה. ...ככל שאוכל לשתף בזה, בגלל שבכך שהם עשו את זה, זה נתן לי הרבה תקווה".
עבור אחרים, שמיעת הצלחות בסיפורים הובילה לתחושת העצמה, שהייתה מיידית יותר ושיפרה את היכולת להתחיל לעבוד לקראת הישגים או צורות אחרות של שינוי:
"לשמוע מסיפורים של אנשים אחרים גרם לי להיות אמיץ. זו הדרך הכי טובה לדבר על זה. זה נתן לי אומץ לעשות שינויים לטובה".
תוצאה שלילית של אי-התאמה יכולה הייתה להיווצר כאשר מקבל הסיפור הרגיש שאינו יכול להשיג את מה שהשיג המספר. תוצאה שלילית של ניתוק יכולה הייתה להיגרם כאשר הבחנה בהישגי המספר גרמו למקבל להרחיק עצמו מהמספר:
"הוא ממשיך עם הסיפור שלו...לפעמים הוא משתלט על השיחה כדי לספר את הסיפור שלו בגלל שהוא נהנה לספר אותו...זה לא מועיל במיוחד לפעמים, כשהם ממשיכים כמו מטיף אוונגליסט לספר על מסע ההחלמה שלהם".

גורם מתווך 3: הבחנה בקשיים של המספר
הערכה, ניתוק, פסימיות ונטל יכולים כולם להופיע בעקבות הבחנה באלמנטים שקשורים לקשיים בסיפורי החלמה. פסימיות הופיעה כאשר מקבלי הסיפור הבחינו בקשיים שגרמו להם להרגיש פחות אופטימיים לגבי הציפיות להחלמה שלהם או של אחרים:
"אני מניחה שחלק מהדברים שמתמקדים על כמה זה קשה לקבל תמיכה יכולים לגרום לי להרגיש...שזה חסר תקווה. למה אני דופקת את הראש בקיר, ממשיכה לחזור לרופא, שזה משהו שאתה יכול לראות מקצה לקצה שזה פשוט חרא, השירות שנותנים לך זה חרא, זה לא איפה שהוא צריך להיות. זה די מייאש".
ניתוק הופיע כאשר השומע תפס את קשייו שלו כגדולים יותר או מטרידים יותר מאלה של המספר:
"...אנשים מדברים על...מה אני יכול לומר...כן, אז גברת אחת דיברה על חיית מחמד, היא איבדה אותה או משהו כזה, ואני ישבתי שם וחשבתי, ...למה את מעלה את זה?".
נטל נוצר כאשר השומע הבחין שוב ושוב בקשיים של המספר, במיוחד עבור אלה שתיארו את עצמם כאמפתיים. זה יכול להיווצר בעקבות קבלת סיפורי החלמה, אך לעתים קרובות יותר תואר בהקשר לקבלת סיפורים של מצוקה בלבד, ללא נוכחות אלמנט של החלמה, כמו בציטוט הבא שבו משתתפת התייחסה למפגש של קבוצת תמיכה:
"כן, כשאת לא רואה שום צד של אור, כשהכל אבדון ואפלה...אין שום דבר שמאיר את הדרך, אין שום דבר שיעזור למישהו אחר לעבור את זה, אז לפעמים את מתנתקת ומרגישה די מדוכאת כי...אז את נשארת במצב חסר תקווה".

גורם מתווך 4: ללמוד איך מתרחשת החלמה
תקווה, העצמה ושינוי התייחסות יכולים כולם להיווצר על ידי למידה ממספרים על האופן שבו החלמה התרחשה עבורם. לדוגמא, למידה כי החלמה היא אפשרית:
"זה נותן את הדחיפה הזאת, זה כמו שאת יודעת שאת יכולה לשרוד אם תקבלי את העזרה הנכונה ותשתמשי בכלים הנכונים ותלמדי את עצמך מספיק, תוכלי להיות בעצמך...שורדת"..
הלמידה כללה גם המשגות אלטרנטיביות של בעיות בבריאות הנפשית שעזרו למספרים, למידה על אסטרטגיות להחלמה, ולמידה על חסמים אפשריים להחלמה בעתיד:
"קראתי סיפור של אישה שקוראים לה מליסה...והיא כתבה על החוויות שלה עם...פסיכוזה והיא גם הבינה אותן בדרך מאוד רוחנית".
"זה נותן לך תובנה לגבי מה יכול לקרות לך בהמשך. אז מישהו יכול לשתף בסיפור שלו...ואתה יכול להמליץ או אתה יודע איזה מכשולים יגיעו בהמשך".

גורם מתווך 5: חוויית שחרור רגשי
תקווה, שינוי התייחסות וחיבור יכולים כולם להיווצר כאשר מקבל הסיפור חווה שחרור רגשי, שיכול להיחוות כמהיר, עוצמתי ואינטואיטיבי:
"...[הפסקה ארוכה] וזה פשוט הרגיש כאילו שמישהו נתן לי אגרוף בבטן ופשוט ישבתי שם ובכיתי המון זמן".
"...זה היה מדהים וכל סיפור שקראתי, זה כל כך הדהד לעצמי, איך שהייתי אחרי [תקופות של טיפול] וזה פשוט היה כל כך מרגש והציף אותי בדמעות".
נרטיבים לפעמים קירבו את מקבל הסיפור לשחרור רגשי. לפעמים משתתפים התייחסו לכך כמצב ש"מעלה דברים", כמו בדוגמא הבאה של שחרור רגשי באמצעות מפגש עם נרטיב של מצוקה:
"כן, אני חושבת שכן, אני חושבת שלשמוע על טראומות של אנשים אחרים זה לפעמים די קשה, ...בגלל שאני יכולה להתייחס לזה וזה מכאיב ומעלה דברים".
צורה זו של שחרור רגשי חלקי יכולה ליצור הן התחברות והן תחושת נטל, בשל רגשות כואבים שקיימים ממש מתחת לפני השטח.

מודל השינוי
מודל השינוי, המורכב מהמושגים שהוצגו לעיל, מתייחס לאופן שבו מתרחשות תוצאות מועילות וחיוביות וכן תוצאות מזיקות ושליליות בעקבות קבלת סיפורי החלמה. הקשר בין כמה מהאלמנטים במודל השינוי מוצג בציטוט הבא:
"לא באמת המשכתי עם נוגדי דיכאון, רק לקחתי אותם במשך שלושה שבועות... הרגשתי כל כך מדוכאת...הייתי בקבוצה הזאת של תמיכת עמיתים אונליין והייתה שם אישה אחרת בקבוצה, היינו רק שתינו באותו שבוע ופשוט לשמוע אותה מדברת ומקשיבה לי, ומשתפת אותי בחוויות שהיו כל כך דומות בגלל שהיא...הייתה לה תחושה אמיתית שהיא...רוצה ללכת בדרך מאוד שונה עם תחום המשחק וזה היה יותר – זה היה משהו שבא מתוך עצמה, ופחות קשור לריצוי של אנשים אחרים והיא הרגישה ממש חזק שזו הדרך שהיא צריכה ללכת בה, אני הרגשתי שגם הסיפור שלי, ככה אני הרגשתי, הייתי צריכה...לא יודעת, פשוט למצוא כוח משלי ולא לנסות לרצות אחרים ולהיות משהו שהוא לא אני. ומשהו בלדבר איתה באותו לילה, למחרת חשבתי, רק חשבתי שאני לא לוקחת את הכדור, אני פשוט לא לוקחת אותו, וביום למחרת, הייתי, אני לא הולכת לקחת אותו, ולא היה לי ברור שאני הולכת להפסיק אבל לא התחלתי שוב".
כאן, תוצאות מועילות הן העצמה ושינוי התייחסות (reference shift). העצמה מופיעה בצורת יכולת משופרת לעשות בחירה בנושא שימוש בתרופות. שינוי התייחסות יכול להיראות בשינוי בין-לילה בהבנת האופן שבו החלמה יכולה להתרחש, או איך היא עשויה להיראות. השינוי קרה משום שמקבלת הסיפור פיתחה קשר הן עם המספרת והן עם הסיפור שלה, בכך שזיהתה התאמה במסגרת ההתייחסות ובדמיון של החוויה. ההשפעות מתווכות על ידי כך שמקבל הסיפור מבחין בהישגים של המספר ולומד איך התרחשה החלמה, שבמקרה זה הייתה קשורה לעשיית שינויים אישיים עמוקים שתרמו להחלמה. שינויים אלה עשויים היו להיות מתווכים על ידי האותנטיות של הסיפור.

יתרונות של סיפורי החלמה מתועדים
מניתוח הראיונות עלו שלושה סוגי יתרונות ספציפיים לקבלת נרטיבים מתועדים של החלמה, כמפורט בטבלה 3.
טבלה 3: יתרונות של סיפורי החלמה מתועדים
היתרון דוגמאות
1. נגישות למספרים שאינם זמינים בחיי היומיום "לא היה לי מנטור, לא היה לי מישהו שאני מעריך בהחלמה; הייתי צריך לחפש אבל הידיעה שזה נמצא שם...".
"בעיקר ספרים...אם עברת את מה שעברת, את בעצם, באופן אקטיבי מחפשת...חוויות קשורות...שמתאימות לשלך...חייבים להיות אנשים אחרים שהיה להם את זה".
2. שליטה בזמן ובאופן הגישה לסיפור "בגלל שאת יכולה להיכנס ולצאת מזה יותר בקלות. ואת בוחרת לקחת את זה מתי שאת מוכנה לדבר על זה, את יכולה לצאת מזה, את יכולה להניח את זה בצד מתי שאת צריכה".
3. היעדר נטל של אינטראקציה חברתית סביב הסיפור "יש פחות ציפיות ממך בנסיבות האלה מאשר כשאתה נמצא עם האדם באופן אישי"

בדוגמאות אלה אחת המשתתפות תיארה את יציאתה מתקופה ממושכת של בידוד חברתי, כשנעזרה במפגש עם סיפורי החלמה בספרים, בטלוויזיה וברשת. משתתפת אחרת תיארה נקודת מפנה בהחלמה שלה שנגרמה בעקבות קריאת נרטיבים של החלמה בספרים. משתתפת נוספת תיארה קודם לכן את ההשפעה השלילית של נרטיבים של אחרים עליה כאשר לא הייתה מוכנה לשמוע אותם, ולאור זאת את היתרונות במפגש עם נרטיבים מוקלטים המוצגים באופן שמאפשר לה יותר שליטה.

דיון
מודל שמתאר כיצד נרטיבים של החלמה יכולים ליצור שינוי חיובי במצב הבריאות פותח באמצעות ניתוח תמטי חזרתי של ראיונות מובנים-למחצה עם 77 משתתפים. במודל, התחלת השינוי מתרחשת כאשר מקבל הסיפור מפתח קשר למספר ו/או לנרטיב שלו, ומתווך על ידי הכרה של המקבל בחוויות משותפות, הבחנה בהישגים של המספר, בקשיים שלו, למידה כיצד החלמה מתרחשת, או חוויה של שחרור רגשי. תוצאות מועילות של קבלת סיפורי החלמה הן חיבור (connectedness), תיקוף (validation), תקווה ואופטימיות, העצמה, הערכה, שינוי התייחסות (reference shift) והפחתת סטיגמה. תוצאות מזיקות הן אי-התאמה (inadequacy), ניתוק (disconnection) פסימיות ונטל. ההשפעה מתווכת באופן חיובי על ידי תפיסת האותנטיות של הנרטיב, ופוחתת אם מקבל הסיפור חווה משבר. הניתוח זיהה שלושה יתרונות ספציפיים של קבלת סיפורי החלמה מתועדים: השגת נגישות למספרים שאינם זמינים בחיי היומיום, שליטה בזמן ובאופן הגישה לסיפור, והיעדר נטל של אינטראקציה חברתית.

ניתן למקם מאמר זה בתוך גוף ידע מצומצם של עבודות קיימות הבוחנות את השפעתם של נרטיבים של החלמה בבריאות הנפש על מקבלי הסיפורים. מחקר זה הוא ראשון להציג מודל פורמאלי של שינוי בהשפעת סיפורי החלמה, אך גם עבודות קודמות דנו באופן שבו מתרחש שינוי בריאותי. נראה כי המנגנון של התחברות שתואר במודל השינוי מרחיב תהליך שכונה במאמרנו הקודם "השוואת עצמי לאחרים", היכול ליצור הן שינוי חיובי והן שינוי שלילי. הניתוח שלנו מזהה טווח של מאפיינים, אירועים או חוויות ספציפיות שמשמשים בהשוואות בין עצמי לאחר, ובכך הוא תורם להבנה של תהליך זה. המנגנון של התחברות משתלב עם התפיסה של חיבור אמפתי למספר, שנמצא בחלק מהראיונות.
הניתוח זיהה את התפקיד המתווך של למידה על האופן שבו קורית ההחלמה, וזיהה ארבעה תת-סוגים שלה: למידה שהחלמה אפשרית, למידה על המשגות אלטרנטיביות של בעיות נפשיות, למידה על אסטרטגיות להחלמה, ולמידה על חסמים עתידיים פוטנציאליים להחלמה. תת-סוגים אלה משלימים תהליכים שתוארו במחקר קודם כ"גיבוש של ידע קיים" ו"למידה וניסוי של גישות חדשות".
שינויים מזיקים בהתנהגות זוהו במחקרים קודמים כשסיפורים היוו טריגר שלילי בקרב אנשים עם הפרעות אכילה. המחקר הנוכחי הוא הראשון לזהות פגיעה טרנס-דיאגנוסטית בקבלת נרטיבים של החלמה, בצורה של ארבע תוצאות מזיקות: אי-התאמה, ניתוק, פסימיות, ונטל. אותה סקירה מחקרית שצוינה, מציבה אמפתיה כלפי המספר כגורם ראשוני לרגשות חזקים. עבודתנו מאשרת זאת בשתי דרכים, בהצבת האמפתיה כחלק מהמנגנון של התחברות, ובהבחנה בכך שקשיים של המספר יכולים להוביל לתחושת נטל עבור שומע אמפתי. נטל שנגרם בשל הבחנה חוזרת ונשנית בקשיים של המספר עשוי להתקשר לגוף ידע רחב יותר על טראומטיזציה משנית במקצועות הבריאות, שם היכולת לחוש אמפתיה לאחרים ידועה כגורם סיכון מרכזי.
הניתוח שמוצע הוא הראשון לזהות את תפקידו של שחרור רגשי בתווך להשפעה של קבלת סיפורי החלמה. תגובות רגשיות חזקות נקשרות במיוחד לקושי בקבלת סיפורי החלמה אצל אנשים שחווים כעת מצוקה נפשית. לאור הידע האמפירי על אפשרות של צמיחה פוסט-טראומטית, ראוי לחקור בעתיד את הקשר בין קבלת נרטיבים שמעוררת מצוקה רגשית קצרת-טווח לבין צמיחה פוסט-טראומטית בטווח הארוך יותר.
הניתוח שלנו זיהה את תפיסת האותנטיות כגורם מתווך בהשפעת הסיפור. אותנטיות עשויה להתקשר לרעיון של מהימנות (credibility), בהתייחס לחיפוש מידע, ולתפיסה כי משאבים מהימנים יותר הם בעלי השפעה גדולה יותר.

השלכות
כל שימוש בנרטיבים של החלמה צריך להיות מיודע על ידי הבנה שיש להם פוטנציאל לגרום לפסימיות, תסכול, תחושת אי-התאמה ונטל רגשי, שעשויים במיוחד לפגוע באלה שכבר חווים קשיים ומצוקה נפשית. הכשרת עובדי תמיכת עמיתים צריכה לכלול גישות לניטור והתייחסות לתגובות רגשיות אלה בעת חשיפת סיפורי החלמה ללקוחות. אנשי מקצוע הבוחרים לשלב נרטיבים של החלמה בפרקטיקה צריכים לנטר תגובות רגשיות או קוגניטיביות שליליות. קמפיינים נגד סטיגמה שמשלבים סיפורי החלמה צריכים להעריך את ההשפעה שלהם לא רק בנוגע לשינויים חיוביים בעמדות בקהילה, אלא גם באשר לפוטנציאל של תוצאות מזיקות עבור מתמודדים, בפרט כאשר הנרטיבים משמשים בקונטקסט שבו לא ניתנת לאנשים תמיכה ישירה. במקרים אלה ראוי כי מפתחי ההתערבות יאמצו שיטות שיוכלו לתמוך בביטחון של מקבלי הסיפורים, כמו אזהרת תוכן, או בחירת נרטיבים "בטוחים" יותר. לדוגמא, בניתוח שעסק בכתיבת בלוג באופן בטוח על נושאים כגון אובדנות ופגיעה-עצמית, זוהו טקטיקות שניתנות להעברה כמו מיקוד על רגשות ולא על התנהגויות, והימנעות מדיון מפורש בשיטות פעולה.
המנגנונים והגורמים המתווכים של השפעה שזוהו במחקר הנוכחי רלוונטיים לכל אדם שמספר את סיפור ההחלמה שלו מתוך כוונה לעזור לאחרים, וצריך לפיכך לעצב את ההכשרה שמכינה אנשים לתעסוקה כעובדים עמיתים. למשל, שימוש בטכניקות שיוכלו למקסם את ההזדמנויות לכך שמקבל הסיפור ירגיש מחובר לעובד-עמית, דיבור על מאפיינים אישיים רלוונטיים ובלתי-נראים לעין, או אירועים משמעותיים בהחלמה, במיוחד אם הייתה להם השפעה על ההתייחסות לאתגרים אישיים. העצמה הנחווית באמצעות קבלת נרטיב החלמה עשויה להוביל לשינוי מהיר בהתנהגויות קשורות-בריאות, והכשרה יכולה להעצים עמיתים כדי שיוכלו לתמוך במקבלי הסיפורים במהלך שינוי זה. לכך יש רלוונטיות רבה בהינתן כי עידוד להעצמה הינו מאפיין מרכזי של תמיכת עמיתים.
ארגונים של שרותי בריאות המבקשים לשלב נרטיבים של החלמה לתוך הפרקטיקות שלהם צריכים לתת את הדעת להשפעה הממתנת של תפיסת האותנטיות של הנרטיב, שכן שימוש בנרטיב כאמצעי שיווקי לשירות נמצא כגורם שתורם לתפיסות של חוסר אותנטיות. לכן נותני שירותים יכולים לתת מקום לחומרים שמספקים מבט עשיר, מפורט ומאוזן על התפקיד של השירות בהחלמה של המספר, ויכולים גם להימנע מעריכת הסיפורים, כדי שלא להפחית את תפיסת האותנטיות ביחס אליהם.
סטטוס ההחלמה זוהה שוב ושוב כמאפיין שמקבלי סיפורים משתמשים בו להשוואה, והתאמה גבוהה יותר נראית כמנבאת השפעה של הסיפור. אוספים של סיפורי החלמה שקובצו מתוך כוונה לקדם החלמה יכולים לשלב בתוכם מגוון רחב של נרטיבים, כדי להגביר את הסיכויים ליצירת התאמות מועילות עבור מקבלי הסיפורים. שלושת היתרונות הספציפיים של קבלת סיפורי החלמה מתועדים שזוהו בניתוח שלנו מאשרים את הערך של אוספים מתועדים. היעדר נטל של אינטראקציה חברתית בקבלת סיפור מתועד יכול להצביע על אפשרות לעשות בו שימוש ספציפי כהתערבות עבור אנשים החווים חרדה חברתית. הפחתת נטל האינטראקציה מהווה כבר כיום מוטיבציה למתן התערבויות און-ליין בבריאות הנפש.
המשתתפים שרואיינו למחקר זה הגיעו מארבע קבוצות מסוימות, ומחקר עתידי עשוי לתקף את המודל שהוצע עם קבוצות נוספות. חלק מהתוצאות שהתקבלו (בפרט תקווה) נראות כחוויות יותר מידיות ומהירות בהשפעתם של סיפורי החלמה, לעומת תוצאות אחרות (כולל הפחתת סטיגמה ושינוי נקודת התייחסות) שעשויות להתפתח לאט יותר. מחקר עתידי יוכל לבחון האם ישנם קשרים סיבתיים נוספים בין תוצאות שאינן מיוצגות במודל הנוכחי.